Les adénopathies


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Les adénopathies

"Docteur, j'ai une boule dans le cou. C'est un ganglion ?" Plainte assez fréquente, qui pose la grande question des adénopathies et des craintes de maladies graves sous- jacentes. En effet, si les adénopathies dans leur majorité sont d'origine infectieuse, celles-ci peuvent être le premier signe d'une atteinte maligne, en particulier chez l'adolescent ou l'adulte jeune avec la possible atteinte leucémique ou hodgkinnienne. Petite revue des repères cliniques et de la stratégie diagnostique.

 

Qu'appelle-t-on adénopathie ?

Le terme adénopathie s'applique aux inflammations chroniques des ganglions lymphatiques. Le ganglion lymphatique est un amas cellulaire formant renflement situé sur le trajet des vaisseaux lymphatiques. A la palpation, on sent une ou plusieurs boules, plus ou moins dures.

 

Qu'est-ce que le réseau lymphatique ?

Le réseau lymphatique est un réseau de canaux parallèles au circuit veineux. Il ne transporte pas de sang, mais la lymphe, c'est-à-dire un liquide jaunâtre composé d'eau, de fibrine, de grosses molécules, de globules blancs. Il a pour fonction de transporter les grosses molécules depuis les organes jusque dans la veine cave, un peu avant le c'ur. Il joue en fait le rôle d'égout, pour éliminer les déchets des cellules.

 

Quand faut-il considérer un ganglion comme anormal ?

On parle d'adénopathie pour un ganglion dont la taille excède le centimètre. Elle est localisée si elle concerne un ou plusieurs ganglions dans un secteur limité d'une aire ganglionnaire. On parle de polyadénopathie en cas d'atteinte de plusieurs aires.

 

Quelles sont les formes d'adénopathies ?

L'existence de signes inflammatoires locaux (rougeur et chaleur de la peau en regard, douleur à la pression), empâtement dû à la périadénite (inflammation du tissu entourant les ganglions), traînée lymphangitique (rougeur le long du trajet des veines et des lymphatiques) sont en faveur d'une cause infectieuse. Un ramollissement et plus encore une fistulisation sont quasi spécifiques d'une infection.

À l'inverse, une adénopathie ferme, voire dure, peu mobile ou fixée avec parfois des signes de compression vasculaire, sans signes inflammatoires locaux, est plus évocatrice d'une origine cancéreuse ou d'une maladie du sang.

 

Quelles sont les autres tuméfactions ?

La première étape de l'examen consiste à s'assurer de la nature ganglionnaire de la tuméfaction, qui peut avoir de multiples autres origines.

Une tuméfaction cervicale sous-cutanée peut être un lipome ou un kyste sébacé (spécialement les localisations postérieures), une atteinte de la parotide ou des glandes salivaires, lorsqu'elle est située latéralement, un kyste ou un début de goitre thyroïdien en position antérieure. De même, une tuméfaction inguinale peut avoir pour origine une hernie, un abcès d'une gaine musculaire, une phlébite.

Au moindre doute (caractères suspects du ganglion, contexte général), il faut s'assurer de l'absence d'adénopathies profondes par l'imagerie (échographie, scanner'). Dans tous les cas, on recherche une hépatomégalie (hypertrophie du foie) et une splénomégalie (grosse rate).

 

Quelles peuvent être les origines d'une adénopathie ?

L'origine étiologique est orientée par l'aspect clinique, bien que de nombreux pièges soient à éviter. L'existence de signes inflammatoires est en faveur d'une cause infectieuse. A l'inverse, une adénopathie ferme, voire dure, oriente vers une cause maligne.

La localisation précise de l'adénopathie permet de déterminer le point d'entrée de l'infection. Pour une adénopathie en cervical postérieur, une lésion du cuir chevelu doit être recherchée (impétigo sur les lésions de grattage, par exemple) ; en cervical latéral, une lésion oro-pharyngée est probable ; un ganglion en région susclaviculaire à gauche) fait rechercher un cancer digestif ; au niveau du coude, la lésion est à la main ou à l'avant-bras ; en inguinal, la lésion se situe dans la région périnéale ; en haut de la cuisse , elle est sur le pied (très souvent intertrigo mycosique ou non) ou la jambe.

De même, le contexte (âge, antécédents, état général') et l'interrogatoire renseignent sur une éventuelle origine traumatique : lésion dans le territoire de drainage à type de plaie, piqûre, morsure, griffade, vaccination (BCG surtout), contage sexuel, contact animal.

 

Quels sont les germes en cause ?

Les formes les plus fréquentes sont les adénopathies à pyogènes (germes à l'origine d'infections cutanées). Le tableau est assez typique. Une plaie cutanée surinfectée ou une infection amygdalienne ou bucco-dentaire, d'abord. Douloureuses et fébriles, ces adénopathies sont souvent le siège d'une périadénite (inflammation de la périphérie du ganglion). Dues à des staphylocoques ou à des streptocoques, elles ne nécessitent aucune investigation complémentaire en première intention et justifient la prescription d'antibiotiques actifs sur ces bactéries. En cas d'adénite suppurée ou adénophlegmon, une ponction évacuatrice s'impose. En cas d'échec, le drainage chirurgical est nécessaire. Le bubon, après une angine à streptocoque A ou une scarlatine, inflammatoire mais non suppuré, requiert une antibiothérapie adaptée.

On doit également évoquer les infections à bacille de Koch ou BK. La plus fréquente est l'inflammation apparue suite à un BCG (environ 300 cas/an). Elle survient surtout chez les nourrissons de moins de 6 mois. La tuberculose ganglionnaire reste malheureusement d'actualité, surtout chez les personnes âgées ou originaires d'un pays où la tuberculose est endémique.

Les autres étiologies infectieuses sont plus rares. Il faut penser à la pasteurellose consécutive à une morsure ou une griffade par un chat ou un chien, parfois d'une piqûre végétale, à la tularémie chez le chasseur ou le vétérinaire.

 

Que dire des infections sexuellement transmissibles ?

Ces infections sont en recrudescence depuis quelques années, notamment la syphilis et la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de Nicolas et Favre. Dans la syphilis, les adénopathies isolées caractérisent la phase primaire. Il existe un seul ganglion volumineux (plus de 2 cm) ou plusieurs ganglions dont l'un plus volumineux que les autres, fermes et peu douloureux.

Chlamydia trachomatis, secondaire le plus souvent à une anorectite, donne des adénopathies uni- ou bilatérales, inguinales.

 

Quand faut-il consulter ?

La présence d'une tuméfaction sous-cutanée, d'apparition récente est fréquente et le plus souvent, bénigne. Par contre, 'ce n'est pas normal' et il faut consulter un médecin qui fera le diagnostic ou conseillera les examens complémentaires à pratiquer. Donc pas d'inquiétude intempestive (surtout chez l'enfant), mais une attitude responsable s'impose.