Le diabète


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Suivi du diabète, importance de l'hémoglobine glyquée

 

Maladie initialement muette et important facteur de risque cardio-vasculaire, le diabète conduit à des complications spécifiques qu'il convient d'éviter. La prévalence du diabète de type 2 (plus de 3 % de la population) justifie la mise en place d'une stratégie de prise en charge rigoureuse et d'un suivi très soigneux.

Longtemps silencieux, le diabète de type 2 (DT2) est la conséquence d'une altération de l'insulinosécrétion et des effets de l'insuline sur les tissus cibles (insulinorésistance). Cette altération entraîne une microangiopathie (atteintes neurologique, oculaire et rénale) et une macroangiopathie (atteintes coronarienne, vasculo-cérébrale et artérielle).

 

Pourquoi doit-on traiter le diabète ?

Le diabète doit être traité parce qu'il multiplie par un facteur 2 à 3 la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires. Plus de 35?% des malades souffrent d'une rétinopathie (atteinte de la rétine de l''il) après vingt ans d'évolution. L'insuffisance rénale est fréquente : le diabète est la première cause de mise en dialyse en France. Les autres complications sont neurologiques, infectieuses, cutanées, etc.

Les complications vasculaires du diabète sont liées soit à l'athérome (insuffisance coronaire, artériopathie des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral ischémique), soit à la microangiopathie (atteinte des microvaisseaux comme ceux de la rétine')

L'hyperglycémie en elle-même peut mener à l'acidocétose et au coma hyperosmolaire (en cas de déshydratation). Elle explique en partie les risques infectieux.

 

À partir de quel taux de sucre dans le sang pose-t-on le diagnostic de diabète ?

Le diabète est défini par une glycémie à jeun > 1,26 g/L. La glycémie doit être prise après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises.

 

Quel est l'autre indicateur qui permet de suivre l'évolution du diabète ?

L'hémoglobine glycosylée ou glyquée (fraction HbA1c) est une valeur biologique traduisant le taux de sucre dans le sang d'un sujet sur les trois derniers mois. Elle constitue le paramètre de référence dans la surveillance du patient diabétique.

Une hémoglobine glyquée (HbA1c) supérieure 6,5 % est proposée par les experts américains comme seuil pour poser le diagnostic de diabète.

 

Quels sont les objectifs du traitement en termes d'hémoglobine glyquée ?

L'objectif thérapeutique premier est de maintenir l'HbA1c (hémoglobine glyquée) sous le seuil de 6 %, au moins au début. Ce seuil peut être relevé suivant l'évolution de la maladie à 6,5 % puis 7 %.

Parallèlement il convient de corriger les facteurs de risque cardio-vasculaires associés (hypertension artérielle ' HTA ', tabagisme, dyslipidémie, surcharge pondérale). Les mesures hygiéno-diététiques et l'activité physique sont toujours nécessaires et doivent être réévaluées à chaque étape de la stratégie. Un amaigrissement ' même limité (' 5 % du poids) ' apporte un bénéfice glycémique souvent net en cas d'excès pondéral.

 

Pourquoi ces seuils ?

Ces seuils sont définis par les experts internationaux à partir des résultats des études cliniques suivant des diabétiques sur de nombreuses années. Plusieurs études épidémiologiques ont permis de mettre en évidence ce seuil de glycémie en dessous duquel la prévalence des rétinopathies était très faible alors que, au-dessus de cette valeur, il existait une augmentation linéaire du risque. La glycémie à jeun est apparue (GAJ) comme le test diagnostique à privilégier pour des raisons de facilité et de coût.

Néanmoins, le taux d'HbA1c, qui est le résultat de l'exposition glycémique à long terme, représente un meilleur marqueur de la présence et de la sévérité du diabète que celui représenté par la glycémie.

 

Quels sont les avantages de l'hémoglobine glyquée ?

Selon les experts, le taux d'HbA1c serait davantage corrélé avec la survenue de complications, notamment la rétinopathie, que la glycémie à jeun. Il semble actuellement que le test a progressivement gagné en exactitude et en précision.

Les valeurs d'HbA1c sont relativement stables en fonction du temps et la variabilité chez un même individu ou d'un individu à l'autre apparaît moindre que celle de la glycémie. De plus, le taux d'HbA1c peut être mesuré à n'importe quel moment de la journée et ne nécessite pas d'être à jeun.

 

Quel doit être le protocole de suivi du diabétique ?

À chaque consultation (tous les 3 à 6 mois en cas de contrôle glycémique, sinon à une fréquence plus élevée), l'interrogatoire et l'examen clinique vont rechercher les complications.

De façon systématique, au moins une fois par an, l'examen clinique approfondi sera complété par un examen oculaire, biologique et cardiaque.

L'examen clinique comporte notamment : un examen cardio-vasculaire, un examen des pieds à la recherche d'une neuropathie sensitive (examen de sensibilité tactile), une palpation des pouls (recherche d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs), une inspection cutanée totale, la recherche d'une neuropathie et d'une hypotension orthostatique.

Les dosages biologiques recommandés comprennent en plus de la glycémie et de l'hémoglobine glyquée : cholestérol total, HDL-cholestérol, LDL-cholestérol et calcul du rapport entre LDL et HDL, triglycérides, recherche de protéinurie à la bandelette, dosage de microalbuminurie, créatininémie et clairance de la créatinine.

L'examen oculaire, outre l'évaluation de l'acuité visuelle et de la pression intraoculaire, portera sur l'état du cristallin et du fond de l''il (analyse de l'état des microvaisseaux rétiniens). Enfin, un avis cardiologique peut être demandé afin de dépister une ischémie myocardique silencieuse.

 

Quelles sont les adaptations en fonction de l'âge ?

La prise en charge d'un patient diabétique comporte la lutte contre tous les facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables (tabagisme, HTA, dyslipidémie, microalbuminurie > 30 mg/24 h). En cas d'HTA associée, la cible tensionnelle est inférieure à 130-80 mmHg. Le sevrage tabagique doit être systématique. En cas de dyslipidémie, la cible pour le niveau de LDL-cholestérol est graduée selon le niveau de risque cardio-vasculaire.

 

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