Le psoriasis

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Le psoriasis atteint environ 2% de la population, soit plus de 1 million de Français. Le retentissement psychosocial est au premier plan car son évolution est le plus souvent bénigne, sans risque vital. Depuis quelques années, de nouveaux traitements sont proposés pour les formes les plus tenaces.

En quelques mots, qu'est-ce que le psoriasis ?

Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique. Les lésions forment des plaques rouges avec une desquamation importante de la peau (lésions érythématosquameuses). Les lésions siégent préférentiellement au niveau des coudes, des genoux, des lombes, du cuir chevelu'… Elles ne sont pas ou peu prurigineuses. L'évolution se fait par poussées, souvent déclenchées par des facteurs environnementaux, avec ou sans rémission complète entre les poussées.

Lorsque la localisation est très exposée au regard, cette affection peut être vécue comme une entrave aux relations sociales.

Comment la maladie débute-t-elle ?

Le début de la maladie est progressif, le plus souvent entre 10 et 40 ans, sans altération de l'état général. La maladie n'est pas grave mais son évolution par poussées est très longue. Le patient supporte généralement assez mal ces poussées, à cause de leur caractère désespérant. La maladie retentit sur la qualité de vie des sujets, en particulier sur l'image de soi et ses conséquences relationnelles.

Sur quels éléments le médecin pose-t-il le diagnostic ?

La tache érythématosquameuse est la lésion élémentaire caractéristique du psoriasis. Il s'agit d'une lésion arrondie, ovalaire ou polycyclique. La couche superficielle de l'épiderme devient blanchâtre, très épaisse et donne un aspect en carapace et desquame, donnant un aspect « péjoratif » à la peau. Les lésions sont généralement disposées en paquets ou en plaques de larges surfaces. Ces lésions ne donnent pas de prurit. La topographie a un grand intérêt pour le diagnostic : le psoriasis siège souvent de façon symétrique sur les surfaces exposées aux contacts extérieurs : coude et bord cubital de l'avant-bras, genou et région prétibiale; région lombosacrée, cuir chevelu.

Quelle en est l'évolution ?

Le psoriasis évolue par poussées. L'interrogatoire retrouve généralement, dans les antécédents immédiats, des événements déclencheurs comme le changement de saison, des épisodes infectieux, un souci ou un stress.

Quelle en est l'origine ?

Le psoriasis est une affection chronique plurifactorielle : on évoque une prédisposition génétique (plusieurs locus de prédisposition sont identifiés), des mécanismes immunologiques et des facteurs environnementaux. Ces différents facteurs aboutissent à une prolifération quantitativement et qualitativement anormale de cellules de peau kératinisées.

Quels sont les âges les plus exposés ?

Le psoriasis touche 2 à 4 % de la population, répartis à égalité entre hommes et femmes. Deux pics de fréquence sont décrits pour le déclenchement de la maladie : entre 10 et 20 ans pour les formes familiales, entre 20 et 40 ans pour le psoriasis sporadique.

Quelles sont les complications ?

Le psoriasis n'est pas une maladie grave, sauf dans quelques cas très rares. La maladie n'est pas mortelle et n'expose pas à des complications. Par contre, le  psoriasis peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie du patient. L'évaluation du vécu de la maladie est très importante pour aider le patient dans la prise en charge.

Existe-il plusieurs formes de maladie ?

Oui, il existe de nombreuses variantes cliniques, tant du point de vue de l'aspect des lésions que des localisations. Le diagnostic de psoriasis face à une lésion des plis est parfois malaisé à poser. Mais la présence de lésions classiques à distance facilite le diagnostic.

Chez le sujet jeune, on observe souvent une éruption en goutte, de début souvent brutal, succédant le plus souvent à un épisode rhinopharyngé, puis récidivant sur le même mode ou se transformant en forme classique. Chez le nourrisson, le diagnostic est souvent délicat. La localisation fessière évoque une dermite séborrhéique. C'est souvent l'évolution qui authentifie le diagnostic.

Chez l'adulte, le psoriasis peut survenir sur des zones particulières, comme le psoriasis du visage qui est souvent amélioré par le soleil, le psoriasis de l'ongle, de la paume de la main ou de la plante des pieds. Une mention spéciale doit être faite à propos du psoriasis des plis : plis interfessiers, sous-mammaires, repli ombilical (très caractéristique). Le psoriasis du cuir chevelu se présente sous la forme de plaques de taille variable, bien limitées, couvertes de larges squames.

Existe-t-il des formes plus graves ?

Oui, mais elles sont rares. Il s'agit essentiellement du rhumatisme psoriasique, lequel se manifeste par une polyarthrite chronique ou un tableau ressemblant à la spondylarthrite ankylosante. Les lésions articulaires cohabitent avec les lésions cutanées, soit avant, pendant ou après le début des douleurs articulaires. Le traitement de la polyarthrite est alors contre-indiqué. Enfin, il faut signaler que le psoriasis peut être généralisé avec altération de l'état général ou prendre une forme de psoriasis pustuleux.

Comment traite-t-on le psoriasis ?

Le traitement du psoriasis est d'abord celui de l'atteinte cutanée bien sûr, mais il passe surtout par la prise en charge de la dimension psychique de la maladie.

Du point de vue pharmacologique, le traitement comporte deux étapes : le traitement d'attaque qui a pour but de faire disparaître les lésions, et le traitement d'entretien qui évite les rechutes mais qui doit être poursuivi pendant plusieurs années. Pour les situations urgentes, le traitement d'attaque fait appel à l'application de pommades décapantes à base d'acide salicylique aux vertus kératolytiques, associées à des anti-inflammatoires corticoïdes. Les dérivés de la vitamine D ont une efficacité comparable, mais d'utilisation plus facile. Il existe une association toute faite de vitamine D et de corticoïdes.

Parmi les traitements généraux, la puvathérapie occupe une place de choix. Cette technique consiste à administrer, par voie orale, des agents photosensibilisants (généralement des psoralènes) et de l'exposer aux rayons ultraviolets de forte intensité. Les rétinoïdes par voie générale, et surtout le méthotrexate, sont les traitements rois. Mais ils doivent être donnés sous strict contrôle médical et sous contraception orale. D'apparition plus récente, la ciclosporine permet un traitement de courte durée, bien adapté avant l'été.

Enfin, en deuxième intention, pour les formes les plus rebelles, de nouveaux traitements anti-inflammatoires sont apparus : les anti-TNF. La prescription de ces médicaments est réservée aux spécialistes.