L'embolie pulmonaire

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L'embolie pulmonaire ?

L'embolie pulmonaire est l'obstruction brutale de l'une des branches de l'artère pulmonaire ou de l'artère pulmonaire elle-même. Cette affection, à l'origine de nombreux décès en milieu hospitalier, est due à la formation d'un caillot formé dans une veine. Ce caillot va migrer jusqu'aux poumons et être à l'origine d'un tableau clinique souvent dramatique. C'est dire l'importance des mesures de prévention et de traitement des thromboses veineuses profondes.

L'embolie pulmonaire est une maladie très fréquente. Les données épidémiologiques actuelles estiment à plus de 100 000 le nombre de nouveaux cas par an, en France.

Ce chiffre est fort probablement très sous-estimé. 15% des patients qui décèdent de cause inconnue à l'hôpital décéderaient de fait d'embolie. L'embolie est la principale cause non carcinologique de mortalité des patients atteints d'un cancer. C'est aussi la première cause extra obstétricale de décès des parturientes'…

Selon le niveau de l'obstruction et le diamètre du caillot, tout ou partie du poumon est privé de sang. Cette obstruction se traduit par un blocage consécutif du c'œur avec une insuffisance respiratoire aiguë et une défaillance cardiaque qui peuvent être fatales : telle l'embolie pulmonaire massive avec arrêt cardiaque d'emblée

Attention aux thromboses veineuses

L'embolie pulmonaire (EP) est le plus souvent la conséquence d'une thrombose veineuse profonde. 70 % des porteurs d'embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse profonde (TVP). Elle peut survenir en cas d'augmentation de la coagulabilité sanguine et/ou d'immobilisation ou d'anomalie des vaisseaux. La thrombose veineuse profonde est la conséquence de la formation d'un caillot sanguin, dans les veines profondes des membres inférieurs. Attention pas de panique, une phlébite des veines superficielles (atteinte des veines sous la peau) n'a pas de conséquences aussi graves. La survenue d'un caillot est souvent la conséquence, d'une immobilisation suite à une intervention chirurgicale (orthopédique par exemple) ou à une hospitalisation prolongée.

Craindre la récidive

Le risque de récidive des embolies varie en fonction de la cause et du terrain. À long terme, une hypertension de l'artère pulmonaire peut s'installer. S'ensuit une insuffisance cardiaque de la partie droite du c'œur, liée à la migration répétée d'emboles parfois passés inaperçus.

A court terme, les manifestations hémodynamiques immédiates et graves surviennent en cas d'embolie pulmonaire massive (30 à 50 % du lit artériel pulmonaire), avec insuffisance ventriculaire droite, hypotension artérielle, syncope.

Cette pathologie est grave, puisque, d'après les données des études, la mortalité par embolie pulmonaire varie de 7 à 11 %. Ceci justifie pleinement les contraintes du traitement anticoagulant.

L'embolie pulmonaire est suspectée, en présence de signes cardio-pulmonaires

Dans 90 % des cas, la présence de douleur thoracique, de dyspnée de survenue brutale, d'une tachycardie, d'hémoptysie, associés à une situation ou un terrain à risque, conduisent à une probabilité diagnostique d'embolie pulmonaire. Rappelons que l'hémoptysie est une évacuation par la bouche de sang provenant des poumons.

La probabilité diagnostique est forte lorsque les signes cliniques suivants sont présents : tachycardie > 90/minute, hémoptysie et symptômes évoquant une phlébite. A l'inverse, la probabilité d'embolie est faible si la douleur est atypique, si l'on ne retrouve pas ou peu de signes cliniques, s'il n'existe pas de signe de phlébite, et si le patient ne présente pas de facteur de risque thromboembolique élevé ou intermédiaire.

Chirurgie orthopédique, cancer et antécédents constitue des terrains à risque

Une fracture de hanche ou de jambe, une chirurgie de la hanche ou du genou, une chirurgie lourde, un traumatisme sévère ou du rachis constitue un niveau de risque considéré comme élevé (risque relatif supérieur à 10 %)

On considère que le niveau de risque est moindre en cas d'arthroscopie du genou, de chimiothérapie, de tumeur maligne, d'insuffisance cardiaque ou pulmonaire, de contraception orale'…

Le diagnostic repose d'abord sur l'imagerie

Tout patient suspect d'embolie pulmonaire doit être hospitalisé pour exploration et traitement éventuel.

Un angioscanner est l'examen initial recommandé, à réaliser le plus rapidement possible pour confirmer le diagnostic de l'embolie pulmonaire. Lorsqu'il est négatif, le traitement et d'autres explorations ne sont pas nécessaires. La scintigraphie ventilation/perfusion est une alternative utile lorsque l'angioscanner n'est pas réalisable ou contre-indiqué.

Le dosage des D-Dimères n'est utile que lors d'une situation de faible probabilité clinique, sa négativité permettant alors d'éliminer le diagnostic avec une bonne spécificité (VPN proche de 100 %).

L'échographie doppler des membres inférieurs n'est pas réalisée de façon systématique. Il est parfois effectué à la recherche d'une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale pour prévenir la récidive précoce ou pour discuter l'indication d'une interruption cave (pose d'un filtre cave) si la récidive a déjà eu lieu. Ces filtres se présentent comme de petits parapluies retenant les caillots se formant dans les veines et laissant bien sûr, passer le sang. Ils sont déployés par un simple cathéter intraveineux et ont sauvé la vie de très nombreux patients.

Le traitement sera initié avant confirmation diagnostique en cas de probabilité forte d'EP.

Les objectifs de la prise en charge sont d'abord de restaurer le flux dans les vaisseaux pulmonaires bouchés. Il est recommandé de débuter le traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative en cas de forte suspicion clinique d'embolie sans attendre la confirmation diagnostique. Une fois l'embolie confirmée, un traitement court est recommandé par HBPM sous cutanée ou d'autres formes d'héparine ou d'anticoagulants.

Si l'embolie pulmonaire est massive et lorsque le pronostic vital est engagé à court terme, une thrombolyse (lyse du caillot pour reperméabiliser l'artère) peut être réalisée. Après la phase aiguë, il convient de traiter dans le but de diminuer les retentissements hémodynamiques et des complications et de prévenir les récidives.