La douleur


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La douleur

Qui n'a pas fait au moins une fois dans sa vie l'expérience de la douleur ? Système d'alerte, le mécanisme de la douleur peut être débordé et devenir une souffrance très handicapante, voire insupportable. Cependant la douleur n'est pas une fatalité. On dispose maintenant de stratégies thérapeutiques efficaces, encore faut-il bien les connaître pour en bénéficier pleinement.

 

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Qu'est-ce que la douleur ?

L'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) définit celle-ci comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage ».

Il faut distinguer la douleur aiguë, symptôme d'une lésion, de la douleur chronique qui est une maladie à part entière. On parle de douleur chronique après un délai d'évolution de trois à six mois.

 

Comment reconnaître la douleur ?

L'interrogatoire et l'examen clinique précisent les circonstances de survenue ou d'exacerbation de la douleur, son horaire, sa (ses) localisation(s), son type (brûlure, pesanteur, striction), son rythme (continu, pulsatile), son intensité (échelle visuelle analogique), les signes associés.

Phénomène subjectif, la douleur peut néanmoins être évaluée. Le moyen le plus simple d'en évaluer son intensité est l'échelle analogique de la douleur.

 

Qu'est-ce qu'une échelle analogique de la douleur ?

L'échelle visuelle analogique ' ou EVA ' est une réglette qui permet au patient d'auto-évaluer sa douleur ressentie au moyen d'un curseur.

' D'un côté de la réglette, le patient déplace le curseur de l'extrémité « pas de douleur » à l'extrémité « douleur insupportable ».

' Au verso de la réglette, le soignant lit la douleur ressentie par le patient à l'aide d'une graduation en millimètres.

 

Quels sont les trois paliers de la douleur ?

En 1986, l'OMS a proposé un protocole de prise en charge de la douleur, plus particulièrement de la douleur cancéreuse en définissant trois paliers :

Palier 1 : correspond à des douleurs d'intensité faible à modérée (entre 0 et 4 sur une EVA) ;

Palier 2 : correspond à des douleurs d'intensité modérée à sévère (entre 4 et 6 sur une EVA) ;

Palier 3 : correspond à des douleurs d'intensité sévère à très sévère (entre 6 et 10 sur une EVA).

À chaque palier correspond une stratégie thérapeutique.

 

Pourquoi une prise en charge encadrée par la loi ?

Il a fallu attendre 1998 pour que la douleur soit l'objet d'une réglementation avec le premier plan anti-douleur. Selon ce plan, toute douleur mérite d'être reconnue, évaluée et prise en charge.

La loi n° 95-116 de février 1995 déclare que les établissements de santé sont tenus de prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent. Ainsi, il a été créé sous l'impulsion du Collège national des médecins de la douleur, un Comité de lutte contre la douleur (Clud) dans tout établissement d'hospitalisation public ou privé. Ce comité n'assure pas la prise en charge de la douleur directement, mais est un centre de réflexion et de proposition travaillant en collaboration effective et permanente avec tous les personnels soignants.

D'un point de vue général, la loi Kouchner instaure un droit des malades à recevoir des soins visant à soulager la douleur, cette dernière devant être prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.

Cette prise en charge est d'autant plus importante qu'une douleur mal traitée augmente le risque de passage à la chronicité et peut être à l'origine de troubles psychologiques réactionnels et/ou de désocialisation. La douleur, qui peut être un symptôme utile au diagnostic au stade d'apparition d'une maladie, n'est en aucun cas un marqueur d'évolutivité pertinent de cette maladie et rien ne justifie médicalement de la « respecter ».

 

Quels sont les traitements antalgiques ?

Les antalgiques de palier I sont indiqués en première intention pour les douleurs d'intensité légère à modérée.

Les antalgiques de palier II, ou opioïdes faibles, sont indiqués dans le traitement des douleurs modérées à sévères et ne répondant pas, ou insuffisamment, aux antalgiques de palier I aux doses maximales tolérées.

Les antalgiques de palier III, ou opioïdes forts, sont indiqués en cas d'antalgie insuffisante aux doses maximales autorisées d'antalgiques de palier II.

L'utilisation des associations doit être envisagée systématiquement à chaque niveau de l'échelle.

Les douleurs viscérales, secondaires à une mise en tension des parois des organes creux (coliques néphrétiques, syndromes occlusifs), répondent souvent aux antalgiques de palier I par voie parentérale et aux anti-spasmodiques. L'utilisation des antalgiques opioïdes doit prendre en compte le fait qu'ils augmentent la distension des fibres longitudinales, freinent le péristaltisme et majorent le tonus sphinctérien.

 

Pourquoi suivre régulièrement l'intensité de la douleur ?

Il est essentiel de suivre régulièrement l'évolution de la nature et de l'intensité douloureuses. En conséquence, il est indispensable de fixer des rendez-vous réguliers d'évaluation de l'efficacité du traitement d'une part, et d'autre part d'expliquer au patient la marche à suivre en accompagnement de la prescription écrite.

La stratégie mise en place en collaboration avec le patient doit anticiper les accès douloureux prévisibles ou non prévisibles et les effets indésirables, et être réévaluée régulièrement par le patient lui-même ainsi que par le médecin.

 

 

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Comment prendre en charge les douleurs chroniques ?

Dans les douleurs chroniques, les traitements antalgiques doivent être administrés à heures fixes (en fonction de l'horaire des douleurs et de la durée de l'effet antalgique), de manière à éviter l'anxiété de la reprise douloureuse, facteur de mauvaise adaptation posologique et de passage à la chronicité.

Le schéma et les horaires seront définis tous les deux ou trois jours à la suite d'une réévaluation de l'efficacité.

 

Quels sont les cas particuliers ?

Toute douleur provoquée par un soin doit bénéficier d'un traitement antalgique préventif efficace. Il associe généralement des médicaments administrés par voie générale (antalgiques de palier I, II ou III) ou par voie locale (association prilocaïne + lidocaïne en topique ou injection d'anesthésiques locaux).

Certaines douleurs nécessitent un traitement étiologique, comme l'accès de goutte (colchicine), la migraine (antimigraineux), la douleur gastrique (antisécrétoires)'

Les douleurs musculo-tendinoligamentaires sont souvent liées à l'activité physique et sportive (tendinite) ou à des traumatismes. Le traitement local par anti-inflammatoires et/ou révulsifs peut être utile.

 

Que dire des douleurs de fin de vie ?

Le cas de la douleur de fin de vie est un problème médical maintenant bien codifié. Qu'elles soient d'ordre social, culturel ou religieux, les éventuelles réticences du patient ou de ses proches à la prise en charge de la douleur doivent être entendues et, dans la mesure du possible, dépassées grâce à des explications adaptées. Un patient, quel que soit son état, doit pouvoir vivre sans souffrir. La seule limitation de l'usage des antalgiques, particulièrement la morphine, est celle de la tolérance au traitement.

 

 

 

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