La migraine de l'adulte


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La migraine de l'adulte

 

Affection fréquente, souvent invalidante, la migraine peut être soulagée, du moins en partie. Quelques conseils à l'attention des migraineux et de leur entourage.


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À quel âge est-on le plus susceptible de souffrir de migraine ?

La migraine est la cause la plus fréquente des céphalées récidivantes. On estime qu'elle touche 12 à 15% des adultes de 18 à 65 ans. Elle apparaît le plus souvent pendant la puberté ou chez l'adulte jeune, variant en fréquence et en gravité au cours des années qui suivent ; elle s'améliore souvent après l'âge de 50 ans. Les études montrent une prédisposition familiale pour la migraine.

 

Quelle est la différence entre céphalée et migraine ?

La migraine est plus qu'une céphalée. Les symptômes associés tels que nausées (et parfois vomissements), photophobie, phonophobie et osmophobie sont au premier plan et retentissent sur l'activité du sujet.

 

Qu'est-ce que la crise de migraine ?

Classiquement, les crises sont annoncées par un prodrome (sensation que la migraine commence), qui peut comprendre des modifications de l'humeur, une perte d'appétit, des nausées'

Pour un quart des patients, la crise commence par une aura. Il en existe 4 types : visuelles (les plus fréquentes à 99 %, anciennement dénommées migraines ophtalmiques), sensitives, aphasiques et motrices. Les troubles visuels sont à type d'éclairs binoculaires, de flashs lumineux scintillants, de zigzags brillants'). Ensuite apparaît la céphalée.

Pour la majorité des patients, les céphalées s'installent directement. Les céphalées, pulsatiles ou palpitantes varient en intensité et en durée (de 4 heures à plusieurs jours). La douleur est souvent unilatérale (d'où le nom de mi-graine).

La forme la plus fréquente est la migraine sans aura, terme qui a remplacé celui de migraine commune.

 

Comment être sûr du diagnostic ?

La confirmation du diagnostic fera appel à la clinique et repose sur le trépied suivant (Haute Autorité de Santé - HAS) :

' une évolution par crises récurrentes, séparées par des intervalles libres de toute douleur ;

' un ensemble de signes spécifiques ;

' un examen clinique normal (au cours des crises ou en dehors, le patient ne présente aucun signe visible).

 

Faut-il faire un scanner ?

Il n'y a pas lieu de pratiquer un examen IRM, un EEG ou scanner devant une migraine avec ou sans aura. Par contre, chez un migraineux connu, il est recommandé de pratiquer un scanner ou une IRM cérébrale devant : une céphalée d'apparition brutale (dite « en coup de tonnerre »), une céphalée récente se différenciant de la céphalée habituelle, une anomalie à l'examen clinique.

 

Critères de la migraine sans aura* (adaptés d'après les critères IHS de L'International Headache Society).

A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D.

B. Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement).

C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :

- unilatérale ;

- pulsatile ;

- modérée ou sévère ;

- aggravation par les activités physiques de routine telles que montée ou

descente d'escaliers.

D. Durant les céphalées, au moins l'un des caractères suivants :

- nausée et/ou vomissement ;

- photophobie et phonophobie.

E. L'examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par des investigations complémentaires appropriées.

 

La migraine est-elle handicapante ?

Oui, incontestablement, la migraine est une maladie handicapante en raison de la fréquence des crises (deux ou plus par mois chez 42 à 50 % des patients), de leur durée (> 24 heures chez 39 % des patients), de leur intensité (sévère ou très sévère chez 48 à 74 % des patients), des signes d'accompagnement digestifs et du retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale.

Afin d'adapter la prise en charge du patient migraineux, il est recommandé de lui faire tenir un agenda des crises précisant la date de survenue, la durée et l'intensité de la douleur, les facteurs déclenchants et les médicaments utilisés à chaque crise. Cet outil permet de mieux percevoir la sévérité de la migraine et d'en évaluer le retentissement. Il est en outre recommandé de rechercher un éventuel état dépressif ou anxieux.

 

Quel traitement pour la crise ?

L'étude des comportements thérapeutiques des patients migraineux montre une surconsommation d'antalgiques non spécifiques, avec souvent de nombreuses prises médicamenteuses lors de la même crise et l'absence de soulagement significatif deux heures après la prise dans un cas sur deux. Par ailleurs, elle révèle une sous-utilisation des traitements spécifiques dont la prise d'emblée pourrait se justifier chez des patients ayant des crises sévères, une maladie migraineuse handicapante ou non soulagés par des traitements non spécifiques.

Le traitement de la crise migraineuse fait appel aux antalgiques et anti-inflammatoires non spécifiques et aux thérapeutiques spécifiques que sont les triptans et les dérivés ergotés.

 

Quelle est la place des antalgiques ?

Parmi les antalgiques, la plupart des AINS et l'aspirine ont fait la preuve de leur efficacité.

Les traitements spécifiques, en agissant sur les récepteurs impliqués dans la migraine, inhibent l'inflammation d'origine neurologique et la vasodilatation supposées être à l'origine de la céphalée migraineuse. Leur efficacité est établie sur la céphalée mais aussi sur les symptômes associés digestifs et la phono/photophobie.

 

Quels sont les traitements spécifiques de la crise ?

Quel que soit le type de traitement, il est recommandé de le prendre le plus précocement possible. Différer la prise de triptan oral par rapport au début de la crise pourrait réduire le taux de patients totalement soulagés, augmenter le risque de récurrences et d'intolérance et prolonger le handicap.

Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre triptan. Avant de conclure à l'inefficacité d'un triptan, il est recommandé de le tester sur au moins trois crises, sauf mauvaise tolérance.

 

Faut-il installer un traitement de fond ?

Dès que le patient consomme, depuis trois mois, six à huit prises de traitement de crise par mois, il est recommandé de mettre en place un traitement de fond, afin d'éviter une surutilisation d'antimigraineux de crise.

L'instauration d'un traitement de fond doit s'associer à une démarche d'éducation du patient à qui il faut expliquer que le traitement de fond ne supprime pas les crises mais réduit leur fréquence et leur intensité. La tenue d'un agenda des crises permet de mieux apprécier l'efficacité du traitement de fond.

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Quels sont les traitements de fond ?

Selon la HAS et compte tenu du rapport bénéfice/risque, il est proposé d'utiliser en première intention, l'un des quatre médicaments suivants : propranolol, métoprolol, oxétorone et amitryptiline et, en deuxième intention, l'un des quatre médicaments suivants : pizotifène, flunarizine, valproate de sodium et gabapentine. Le méthysergide est un traitement de fond efficace, mais il doit être réservé aux migraineux sévères résistants aux autres traitements.

Il est recommandé de débuter en monothérapie à faible dose progressivement croissante, en tenant compte des effets indésirables pour atteindre une posologie optimale.

 

Comment évaluer l'efficacité du traitement de fond ?

Le traitement est jugé efficace lorsqu'il réduit la fréquence des crises d'au moins 50 %. Il est important de tenir compte également de la diminution de la consommation des traitements de la crise, de l'intensité et de la durée des crises. L'évaluation se fait au terme de trois mois. En cas d'échec, on augmente la posologie ou l'on propose un autre traitement.

 

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