Les affections nosocomiales


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Les affections nosocomiales

 

Les affections nosocomiales sont à l'hôpital ce que les effets indésirables, iatrogènes sont aux médicaments : un fléau, peut-être inhérent à toute activité de soins mais dont il faut savoir réduire la fréquence et minimiser les conséquences. C'est tout le but des politiques de lutte contre ces différentes affections auxquelles les patients et leurs familles sont associés.

 

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L'adjectif nosocomial est sans ambigüité, il désigne ce qui est relatif aux hôpitaux. Il vient directement du latin « nosocomium » ou hôpital. Les hellénistes préciseront que le vocable latin est la transposition du grec nosos (maladie) et de komein (soigner), ayant donné nosokomeone (hôpital). L'unité de lieu est respectée.

L'unité d'action, un peu moins. Car si on évoque le plus souvent les « infections » nosocomiales, le propos ici est d'élargir aux « affections » qui sont contractées à l'hôpital. Elles sont nombreuses et malheureusement trop fréquentes, tant la population des patients hospitalisés est fragile et les conditions de soins souvent traumatisantes (chirurgie ').

Loin de montrer du doigt ou de stigmatiser le monde hospitalier, il s'agit tout simplement de faire le bilan et de montrer le bien-fondé des stratégies de lutte contre la pathologie nosocomiale. Le sujet est suffisamment fréquent pour que les pouvoirs publics en aient fait un objectif essentiel de santé.

 

Iatrogène ou nosocomial ?

« La iatrogénèse est l'ensemble des conséquences néfastes sur l'état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrit par un professionnel de santé habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé. »

Est donc iatrogène ce qui est occasionné par le traitement médical. L'origine grecque est là aussi sans ambigüité : iatros : médecin ; génès : qui est engendré. Petite touche moderne, la notion de médecin est élargie à tous ceux qui soignent, donc par tout professionnel de santé.

Ce qui est « nosocomial » entre donc en grande partie dans le chapitre de la « iatrogénie » en en précisant le lieu d'origine : l'hôpital.

Dans une perspective préventive, il faut qu'il y ait une hypothèse de relation causale entre l'acte et l'évènement indésirable. Les affections nosocomiales regroupent les accidents médicaux, les affections iatrogènes, une partie des infections nosocomiales (apparaissant en cours d'hospitalisation ou au décours), car certaines de ces infections pourront être nosocomiales mais pas iatrogènes (pas dues aux soins).

 

Un diagnostic probabiliste

Les signes et syndromes d'une affection nosocomiale sont souvent non spécifiques. Le lien causal est donc difficile à établir. En conséquence, le diagnostic est de nature probabiliste. Pour une approche efficace susceptible de déboucher sur des stratégies pratiques, il faut considérer trois notions.

La gravité, d'abord, en utilisant une échelle décroissante (risque vital, hospitalisation, prolongation d'hospitalisation, handicap ou incapacité).

L'évitabilité ensuite. Un événement iatrogène évitable est un événement qui ne serait pas survenu si les soins avaient étés conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de l'événement. Il est donc différent de l'aléa thérapeutique qui correspond aux risques inhérents à l'acte médical.

L'acceptabilité enfin ; ce qui renvoie à la perception sociale (défaut d'information, alternatives moins risquées, rapport bénéfice risque discutable' ).

 

Une réalité bien concrète

En France, les risques nosocomiaux concernent plus de 10 % des séjours hospitaliers. 30 % sont considérés comme graves et 30 à 60 % seraient évitables.

Par exemple, le risque anesthésique ou péri-opératoire est à l'origine d'un décès pour 500 interventions (dans les 24h) et d'un décès pour 4 000 lié à des soins péri-opératoires et d'un décès pour 14 000 anesthésies. Ce constat justifie le développement des techniques endoscopiques qui, nécessitant une anesthésie plus légère, en limitent les risques. Malgré tout, ce risque décroit régulièrement depuis de nombreuses années, en dépit de l'augmentation des interventions réalisées sur des patients de plus en plus âgés ou dont l'état est de plus en plus dégradé.

 

Des facteurs de risque identifiés

Une bonne politique de prévention doit agir sur les facteurs de risque. Parmi ceux-ci, il faut distinguer ceux qui concernent le patient : fréquence du recours aux soins, fragilité des personnes soignées, comportement du patient (observance, adhésion).

Et ceux qui ont leur origine dans la pratique médicale : qualité des pratiques professionnelles et comportement des professionnels, type des actes médicaux, qualité de l'organisation (la majorité des erreurs individuelles sont liées au système), sécurité de l'environnement de l'acte médical ' Dans cette perspective, l'organisation territoriale des soins avec spécialisation des services et des hôpitaux est un bon principe. En effet, la sécurité des gestes et des soins supposent que les équipes en aient une bonne expérience, donc une pratique régulière. Il vaut mieux une équipe spécialisée et expérimentée, même un peu éloignée du domicile, qu'une équipe proche sans expérience de la technique pratiquée. Même si cela se fait au détriment du confort des accompagnants.

 

Infections nosocomiales

À elles seules, les infections concentrent l'essentiel de l'attention. D'un certain point de vue, cela s'explique par la fréquence du phénomène. Selon les enquêtes un jour donné, 4 à 12 % des patients hospitalisés présentent une infection nosocomiale. En réanimation, ce chiffre peut atteindre 20 %.

Parmi celles-ci, les infections urinaires constituent 40 % de l'ensemble, les infections contractées sur les sites opératoires 10 % du total des infections. Mais attention, ces infections sur site opératoire sont souvent longues à guérir avec des antibiotiques uniquement utilisés à l'hôpital pour éviter des multi-résistances. Heureusement, seulement 2 % du total des interventions se compliquent d'une infection. La modicité de ce chiffre global doit être cependant pondérée par l'inhomogénéité des risques selon les interventions et la gravité de celles-ci. Par exemple, une infection du tissu osseux sera beaucoup plus difficile à éradiquer qu'une infection urinaire.

Le caractère iatrogène de chaque infection n'est pas toujours facile à établir, car le patient est souvent porteur des germes en cause à son admission. Quelle est l'influence du geste médical (intervention, examens, soins') dans la révélation de l'infection qui serait peut être apparue sans hospitalisation ?

Pour les familles, cela suppose le respect strict des restrictions de visites et les mesures d'hygiène, même contraignantes (lavage des mains, blouses').

 

La maladie thrombo-embolique

La prévalence des thromboses veineuses profondes (TVP) et de leur conséquence (les embolies) est importante en l'absence de prévention. Les causes en sont multiples. D'un côté on sait que l'immobilisation, la présence d'un cancer évolutif pour ne citer que ceux-là, sont génératrices de TVP. Mais il s'agit de causes liées au patient lui-même. Par contre, le caractère iatrogénique des TVP en chirurgie orthopédique notamment n'est pas discutable.

Actuellement, avec les stratégies de prévention tant pharmacologiques que mécaniques (compression élastique veineuse), la mortalité par embolie pulmonaire est devenue très faible et la survenue de thromboses inférieures à 5 %, même en cas de chirurgie lourde.

 

Les escarres

Chaque année, près de 9 % des patients hospitalisés souffrent d'escarres (enquête nationale). Outre les douleurs qu'elles provoquent, elles impliquent un allongement de la durée de séjour à l'hôpital de 9,8 jours en moyenne.

L'escarre est une plaie consécutive à une hypoxie des tissus en contact avec le lit. Elle est provoquée par une pression excessive et prolongée induite par les structures osseuses qui écrasent les tissus cutanés et sous cutanés contre le plan dur du lit.

Les chiffres varient selon l'activité des services. La politique de lutte contre les escarres repose essentiellement sur le personnel infirmier : soins quotidiens, mobilisation, lits anti-escarres'

 

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