Le myélome multiple


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Le myélome multiple

Le myélome multiple -ou maladie de Kalher- est une maladie qui touche de nombreux sujets au delà de 70 ans. Paradoxalement, cette affection est encore mal comprise par les médecins et généralement inconnue du public. Souvent précédée d'une hypersécrétion de protéines spécifiques, sa prise en charge soulève de nombreuses questions.

 

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Qu'est-ce que le myélome multiple ?

Le myélome multiple est une maladie de la moelle osseuse caractérisée par la multiplication dans celle-ci d'un plasmocyte anormal. Les plasmocytes sont une variété de globules blancs, dont le rôle est de produire les anticorps (immunoglobulines). Au cours du myélome multiple, une souche de plasmocytes va se transformer en cellules malignes et se développer à partir de ce clone. D'où la production en très grande quantité d'anticorps appelée immunoglobuline monoclonale (ou gammaglobuline), le plus souvent de type G, A, rarement D ou autre.

 

À quoi sert cet anticorps ?

À rien malheureusement. Cette protéine ou immunoglobuline monoclonale n'est pas un anticorps fonctionnel. Comme les cellules monoclonales prennent le pouvoir et prolifèrent au détriment des cellules normales, la production des anticorps normaux se trouve déficitaire. Conséquence, un déficit immunitaire s'installe avec la survenue facilitée d'infections diverses.

 

Quelles sont les conséquences sur la moelle osseuse ?

Les plasmocytes anormaux envahissent la moelle osseuse. Cette prolifération plasmocytaire s'accompagne d'une inhibition de la production (lymphopoïèse) de globules blancs normaux, mais aussi d'une diminution de la production de globules rouges (érythropoïèse). Il s'en suit une anémie.

 

Pourquoi les sujets souffrent-ils de douleurs osseuses ?

La prolifération des plasmocytes anormaux s'accompagne d'un dérèglement de la production osseuse par une augmentation de la résorption et une inhibition de l'ostéoformation. D'où la présence fréquente de douleurs osseuses avec le risque de fractures dites «pathologiques» car survenant après un traumatisme minime, voire sans aucun traumatisme. La destruction osseuse peut également s'accompagner d'une augmentation du taux de calcium dans le sang (hypercalcémie), provoquant la survenue de divers troubles.

 

D'autres organes peuvent-ils être atteints ?

Oui, le rein par exemple. L'immunoglobuline monoclonale, lors de son passage rénal, peut y former des dépôts altérant la fonction rénale jusqu'à entrainer une insuffisance rénale.

 

Cette maladie est-elle fréquente ?

En France, environ 5 000 nouveaux cas de myélome multiple sont diagnostiqués chaque année. La maladie touche un peu plus d'hommes (54 %) que de femmes, et plutôt des personnes relativement âgées ; l'âge médian au moment du diagnostic est ainsi de 70 ans chez les hommes et de 74 ans chez les femmes.

Cependant, environ 40 % des patients ont moins de 65 ans lorsque la maladie est découverte.

 

Comment détecte-t-on cette maladie ?

La plupart des myélomes sont précédés par une phase prémyélomateuse appelée MGUS (sigle anglais voulant dire gammapathie monoclonale de signification indéterminée). Cette phase peut passer inaperçue.

Les sujets présentent une augmentation de la concentration de la gammaglobuline anormale. Sur les courbes qui analysent les concentrations en différentes globulines (examen appelé électrophorèse), on constate un pic correspondant à la gammaglobuline. On parle de pic monoclonal. Celui-ci est peu élevé (< 30 g/l) et reste le seul signe à ce stade. On ne retrouve pas d'anémie, de signes osseux, d'insuffisance rénale.

 

Ces hyper-gammaglobulinémies sont elles fréquentes ?

La fréquence des MGUS augmente avec l'âge et on les retrouve chez 6,1 % des sujets de plus de 70 ans. Certaines restent stables pendant des années, d'autres se transforment en myélome au bout d'un temps variable.

Il n'est pas actuellement possible de prédire le passage vers le myélome, ni sa date, d'où la nécessité d'une surveillance régulière.

 

Quelle est l'origine du myélome ?

Dans la grande majorité des cas, l'origine du myélome est inconnue. On a pu seulement faire un lien entre des expositions accidentelles à des radiations ionisantes et l'augmentation du risque de myélome. Par ailleurs, on ne connait pas le rôle de la génétique, lequel est en cours d'évaluation.

Ainsi, il n'existe pas de moyens de prévention ni aucun test de dépistage.

 

Comment fait-on le diagnostic ?

Le diagnostic peut être porté soit fortuitement lors d'un examen systématique, (augmentation de la VS, de la protidémie, pic monoclonal des protéines), soit au cours d'un examen radiologique osseux.

Il peut également être évoqué suite à une altération de l'état général (fatigue liée à l'anémie, à une insuffisance rénale), à des douleurs osseuses ou des fractures spontanées ou encore toute autre survenue d'une complication (infection, compression neurologique, médullaire ou rachidienne').

 

Comment confirme-t-on le diagnostic ?

C'est l'électrophorèse des protéines du sang qui confirme le diagnostic, par la mise en évidence d'un pic monoclonal.

Le myélogramme (examen de la moelle osseuse) révèle la présence de plasmocytes monotypiques dystrophiques en excès.

 

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Les porteurs d'une gammaglobulinémie monoclonale ne doivent pas être traités. Par contre, les myélomes symptomatiques sont traités d'emblée.

La mise en route d'un traitement se fera sur la présence du « CRAB », c'est-à-dire la présence des symptômes suivants : hypercalcémie (C), insuffisance rénale (R), anémie (A), atteinte osseuse (B).

 

Qui doit prendre en charge ces patients ?

La prise en charge du myélome nécessite de nombreux intervenants (hématologue, radiologue, radiothérapeute, chirurgien, médecin du travail, etc.) et une coordination par le médecin traitant.

Les modalités sont définies sur la base des conclusions d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) étudiant le dossier de chaque patient.

L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend 4 temps : annonce du diagnostic et proposition thérapeutique, accompagnement (pour repérer les besoins du patient et le soutenir), accès à une équipe impliquée dans les soins de support et enfin temps d'articulation avec le médecin traitant.

 

Quelle est la stratégie d'accompagnement de ce traitement ?

Les soins dits « de support » sont très importants. Ils comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses proches, le suivi des effets indésirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins palliatifs. Utiles à tous les stades de la maladie, ils sont coordonnés par le médecin traitant.

La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. L'évaluation de la douleur permet de déterminer son caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action, son étiologie. Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d'action, du contexte et de son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil, etc.).

 

Quels sont les traitements actuels ?

Pour les sujets de plus de 65  ans, le traitement est d'abord médicamenteux. Sa durée est de 12 à 18 mois. Une surveillance très régulière et la collaboration du médecin traitant sont nécessaires pour détecter précocement les complications du traitement.

Pour les sujets de moins de 65 ans, le traitement repose sur l'autogreffe de cellules souches.

 

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Photo Atelier Frantz Lecarpentier / Phovoir