Escarres et autres plaies d'origine ischémique


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Escarres et autres plaies d'origine ischémique


Hantise chez tout patient immobilisé, l'escarre est une plaie redoutable. De même, les plaies chroniques chez le diabétique ou chez l'insuffisant veineux sont souvent difficile à cicatriser. Leur point commun : une mauvaise circulation sanguine à l'intérieur même de la peau.

 

 

Comment la peau est-elle nourrie ?

La peau, comme tout organe ou tissu, a besoin d'oxygène et de nutriments pour survivre et se développer. C'est le rôle de la circulation sanguine cutanée d'apporter les nutriments (glucose, protides,') et l'oxygène, puis d'évacuer les déchets dont le gaz carbonique. Ainsi la peau est parcourue par tout un réseau d'artérioles (petites artères de plus en plus fines) qui irriguent l'ensemble des cellules de la peau et de veinules (petites veines) qui ramènent le sang vers le c'ur.

Pourquoi parle-t-on de plaies ischémiques ?

Lorsque la circulation sanguine est perturbée et que le débit sanguin est diminué ou arrêté au niveau de la peau, il s'ensuit une « souffrance » cellulaires, appelée ischémie. Les cellules se dégradent et meurent, provoquant des lésions comme les escarres ou les ulcères. Celles-ci constituent les complications les plus fréquentes chez les patients alités, les sujets diabétiques ou ayant une artérite' mais aussi, et de façon plus fréquente, en cas d'insuffisance veineuse. C'est pourquoi, chez tous ces sujets, il faut mettre en place des mesures de prévention adaptées.

 

Qu'est-ce qu'une escarre ?

L'escarre est une plaie dite « de pression », consécutive à une hypoxie tissulaire provoquée sur les tissus cutanés et sous-cutanés comprimés entre les os et le plan dur sur lequel repose le corps. Les escarres se définissent comme des pertes de substance de la peau et des tissus sous-cutanés, sans tendance spontanée à la cicatrisation.

Il s'agit d'un véritable problème de santé publique. En effet, on estime que 9 à 10 % des patients hospitalisés alités présentent des escarres ; ce chiffre pouvant atteindre 20 % en réanimation. En EHPAD, plus de 3 % des résidents en présenteront durant leur séjour. De nombreux patients en fauteuil sont également concernés.

 

Doit-on les considérer comme de simples plaies ?

Non, il ne faut pas considérer l'escarre comme une simple complication, mais comme une véritable pathologie retardant d'autant la guérison générale. Chez les blessés de la moelle épinière à la phase aiguë, par exemple, 30 % présentent des escarres lors de leur admission en service de rééducation, retardant ainsi de 3 mois en moyenne le processus de rééducation.

 

Pourquoi les escarres apparaissent-elles ?

Nous passons une bonne partie de notre vie allongé ou assis. Pour autant nous ne développons pas normalement d'escarre. Pourquoi ? Pour une raison simple, c'est que la peau et les tissus cutanés peuvent vivre un certain temps en manque d'oxygène (hypoxie), mais' pas trop longtemps. Un sujet ayant toutes ses capacités de mobilité va au cours de son sommeil ou en position assise, bouger donc diminuer les pressions et changer les zones de contact entre la peau et le plan de soutien.

On doit donc considérer l'escarre comme la conséquence d'une pression suffisamment importante, pour induire une interruption de la circulation sanguine et pendant suffisamment longtemps pour entraîner des lésions tissulaires.

 

Quel est le délai d'apparition des escarres ?

Les tissus en hypoxie vont se dégrader très vite. Le passage du stade d'érythème (rougeur cutanée) à celui d'ulcère (plaie ouverte) peut ne prendre que quelques heures. Ceci explique que la surveillance de la peau à la recherche d'érythème doit être immédiatement entreprise dès l'admission ou l'alitement d'un patient immobilisé et poursuivie régulièrement par l'entourage.

 

Existe-t-il d'autres causes d'escarres ?

D'autres mécanismes peuvent causer des escarres comme les chocs traumatiques. Un choc violent provoque une forte pression localisée, potentiellement à l'origine d'un 'dème, contexte très favorable au développement d'une escarre. C'est pourquoi il faut être particulièrement précautionneux lors des transferts des patients d'un lit vers un chariot ou une table d'examen. De même, chez les patients à risque, comme les paraplégiques, il faut prêter une attention particulière et éviter tout choc au bassin lors des transferts chez le paraplégique.

Dans le même ordre d'idée, le cisaillement occasionné par le glissement de la peau sur les supports. Ce glissement entraîne des tensions dans des directions opposées, d'où effet de cisaillement sur les vaisseaux. La position assise avec glissement progressif du corps, spécialement chez les patients habillés de vêtements synthétiques, est particulièrement propice à l'apparition de cet effet.

 

Quelles sont les localisations privilégiées des escarres ?

Il est facile d'imaginer les parties du corps où siègent préférentiellement les escarres. Ce sont celles qui sont au contact du plan de soutien. Ainsi, 40 % des escarres siègent au sacrum et 40 % aux talons. Les autres localisations les plus fréquentes sont le trochanter (partie haute du fémur) ou les omoplates, voire l'occiput.

 

Quelles en sont les complications ?

Celles-ci peuvent être locales (prolifération bactérienne), régionales (eczéma, érysipèle) ou générales (septicémie). La douleur nécessite une prise en charge spécifique, notamment pendant les soins. Le risque de tétanos justifie un rappel vaccinal si nécessaire.

 

Pourquoi prévenir les escarres ?

La motivation sur la prévention est d'autant plus importante que la guérison d'une escarre est longue et difficile à obtenir et que les complications peuvent être graves. Partant, la prévention doit être une préoccupation de tous les instants. Sur ce principe, les services hospitaliers et les EHPAD ont mis en place des procédures spécifiques et systématiques. L'entourage, également, des personnes hospitalisées à domicile ou vivant en fauteuil doit apprendre ces gestes et ces procédures de soins.

 

Pourquoi le diabétique doit-il prendre soin de ses pieds ?

La question peut paraître déplacée. En fait, elle est d'une importance considérable. Le diabète est un trouble métabolique qui détruit la paroi des micro-vaisseaux de l'organisme. Ainsi, le diabète est à l'origine de nombreuses affections cardiaques, vasculaires ou neurologiques. Au plan cutané, le diabète détruit les petits vaisseaux de la peau ce qui, soit entrave la cicatrisation de petites lésions comme les coupures de la vie courante, soit est à l'origine de la mort de zones entières de la peau. Ce que l'on appelle le mal perforant plantaire.

De ce point de vue, le conseil majeur pour un diabétique est d'avoir une hygiène des pieds absolument rigoureuse en évitant les chaussures qui blessent, les ongles incarnés et tout ce qui peut blesser le pied.

 

Pourquoi parle-t-on d'ulcère variqueux ?

L'insuffisance veineuse est une affection très courante puisque l'on considère que deux tiers des femmes et la moitié des hommes en souffrent. Au-delà des lourdeurs de jambes, des 'dèmes ou des lésions plus ou moins disgracieuses comme les varicosités ou les varices, l'insuffisance veineuse peut être à l'origine d'ulcères variqueux. Il s'agit en fait de lésions correspondant à des zones de peau morte. L'intensité du dérèglement circulatoire est telle que la peau ne peut plus évacuer les déchets de son métabolisme et ne reçoit pas assez de substances nutritionnelles.

Ces lésions doivent être traitées avec le plus grand soin, car elles peuvent s'infecter.

 

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