L'insuffisance rénale


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L'insuffisance rénale en 2010

Le nombre de sujets insuffisants rénaux augmente avec l'âge et la prévalence de l'HTA et du diabète. Cette maladie rénale évoluant de façon sournoise et silencieuse, son diagnostic est trop souvent tardif et surtout son évolution irrémédiable malgré les traitements, conduit à l'insuffisance rénale terminale synonyme de dialyse.

 

D'après le registre national R.E.I.N, fondé sur les données épidémiologiques de 16 régions françaises, le taux de nouveaux cas d'insuffisance rénale dite terminale est de 136 nouveaux cas/million d'habitants, soit plus de 7 000 nouveaux cas par an en France. Il ne s'agit là que des patients qui devront subir plusieurs fois par semaine une dialyse ou bénéficier d'une greffe de rein. Ce chiffre est préoccupant, car il est en constante augmentation et les conséquences sociales, médicales et financières en sont considérables. Avant ce stade terminal, l'insuffisance rénale évolue par paliers. A chaque palier correspondent des précautions et des traitements adaptés.

L'insuffisance rénale est un déficit de fonctionnement du rein.

L'insuffisance rénale se définit comme une diminution progressive du pouvoir de filtration des reins (nécessaire à l'élimination des déchets du sang), associée à un déséquilibre de l'organisme en sel et en eau et à des difficultés de régularisation de la pression du sang (tension artérielle).

Globalement, une insuffisance rénale se caractérise par une diminution de la fonction et du nombre des néphrons (unités de base constituant le rein et servant à débarrasser le sang des toxines qu'il contient, en les déversant dans l'urine).

L'insuffisance rénale aiguë est généralement réversible et guérit le plus souvent, contrairement à l'insuffisance rénale chronique qui traduit une destruction progressive et définitive du rein.

Les différents stades de l'insuffisance rénale

Pour évaluer le degré d'insuffisance rénale, on pratique un examen de laboratoire : la clairance à la créatinine. En fait, cet examen consiste à évaluer la quantité de sang totalement épurée de cette substance (la créatinine, produit du métabolisme musculaire) par unité de temps. Cette mesure s'exprime en millilitres par minute (ml/min). Chez un sujet normal de 40 ans et de corpulence normale, la clairance est de 120 ml/min. Cette valeur diminue avec l'âge. On considère la fonction rénale comme normale au dessus de 90. En dessous de 60 ml/min, on pose le diagnostic d'insuffisance rénale modérée, en dessous de 30, d'insuffisance rénale sévère et en dessous de 15, d'insuffisance terminale (nécessité de dialyse ou de greffe rénale).

 

Quelles sont les causes d'insuffisance rénale ?

La principale cause d'insuffisance rénale terminale est la néphropathie vasculaire liée au diabète et/ou à l'hypertension. Il faut savoir que l'hypertension et le diabète induisent des lésions vasculaires, particulièrement péjoratives sur les petits vaisseaux. Or le rein est un organe très vascularisé, dans lequel les vaisseaux occupent la majeure partie du volume de l'organe. Ces vaisseaux sont très fins et donc particulièrement fragiles. En conséquence, traiter son HTA ou son diabète, c'est d'abord protéger sa fonction rénale.

D'autres causes d'insuffisance rénale sont à connaître : l'angine streptococcique mal traitée, les infections rénales, les obstacles à l'écoulement d'urine (lithiase)'

 

Pourquoi surveiller sa fonction rénale ?

L'insuffisance rénale, dont l'évolution est sournoise, n'est pas toujours dépistée avant le stade des complications graves. C'est pourquoi, il est recommandé d'évaluer au moins une fois par an la clairance de la créatinine, chez tous les patients de plus de 60 ans et chez les sujets présentant un facteur de risque comme l'HTA ou le diabète.

Dès le stade d'insuffisance rénale sévère, définie par une clairance de la créatinine < 30 ml/min, une prise en charge conjointe avec le néphrologue permet d'éviter la survenue de complications graves.

 

L'insuffisance rénale chronique n'entraîne longtemps aucun symptôme.

Lorsque ceux-ci apparaissent, il s'agit d'une asthénie avec anémie et amaigrissement, d'une anurie-oligurie (débit d'urine réduit, moins de 300ml/24h), de troubles digestifs, de troubles neurologiques, de troubles cutanés (prurit)'

 

Que faire en cas d'insuffisance rénale ?

Evidemment tout dépend du stade. Au début, lorsque l'insuffisance rénale chronique n'est pas très avancée, un régime et des conseils hygiéno-diététiques sont suffisants. Il faut savoir qu'à ce stade, une grande prudence doit être de rigueur, dans la prise des médicaments. En effet, la plupart des médicaments sont éliminés par le rein. Un patient insuffisant rénal verra la concentration sanguine de ce type de médicaments augmenter, avec un risque de surdosage. En conséquence, le médecin adaptera la posologie de certains médicaments.

Aux stades très évolués (stade terminal), la vie des patients est menacée. Des traitements dits de substitution tels que l'hémodialyse par rein artificiel, la dialyse péritonéale ou la transplantation rénale deviennent nécessaires.

 

33000 dialysés en France

En 2003, selon une enquête de l'Assurance Maladie, 33 000 malades en France étaient traités par dialyse, 25 000 étaient porteurs d'un greffon rénal fonctionnel. Ceci démontre l'importance du phénomène et sinon la banalité de ce type de traitements, du moins leur efficacité et leur tolérance.

Le principe de la dialyse péritonéale est d'utiliser le péritoine (tunique qui tapisse l'intérieur de l'abdomen et les organes digestifs) comme membrane filtrante. Le liquide est injecté dans la cavité péritonéale (abdomen) par un trocart et évacué, après filtration des déchets (urée, créatinine'), par la même voie. C'est cette forme de dialyse qui est proposée à domicile.

La dialyse rénale épure le sang à travers une membrane hémiperméable qui ne laisse passer que le solvant et les déchets en dessous de certaines tailles. Le dialysé ne perd pas de liquide. Elle nécessite une machine à dialyse ou rein artificiel. Le patient doit se rendre dans un centre de dialyse, 2 à 3 fois par semaine. La séance dure environ 4 à 5 heures.

Dans l'hémofiltration, le sang est ultrafiltré et le produit recueilli (l'ultrafiltrat) est jeté avec les déchets qu'il contient. Un liquide de réinjection compense la partie du plasma retiré. Cette technique est réservée à la réanimation.

Toutefois, la dialyse, quelle qu'en soit la forme ne remplace pas toutes les fonctions du rein défaillant et certaines complications sont possibles et nécessitent une surveillance étroite. Seule la transplantation rénale permet de retrouver une vie pratiquement normale, moyennant la prise régulière et sans interruption d'un traitement immunosuppresseur.

 

Quand un patient doit-il passer en dialyse ?

Idéalement, la dialyse doit être débutée avant que des complications graves de l'urémie chronique ne surviennent, notamment cardio-vasculaires (hypertension sévère, insuffisance ventriculaire gauche), lesquelles engagent à court ou à moyen terme le pronostic vital.

Avant le stade de la dialyse, le suivi conjoint, médecin généraliste-néphrologue, permet également de mieux contrôler l'anémie secondaire à l'insuffisance rénale et certaines complications métaboliques.